申込み受付フォーム

Registration Form

下記にて必要事項を入力して下さい。
この入力フォームは、JASSO海外留学支援制度(協定派遣)申請の申込みとなります。

学籍番号 Student Number 必須Required

数字9桁／9 digits
名前 必須Required
フリガナ 必須Required
パスポートに記載されている名前 必須Required
生年月日 Birthday 必須Required
性別 必須Required


日本国籍または日本永住権所持者ですか。 必須Required


学部・研究科 必須Required
学科・専攻 必須Required
在籍課程 必須Required



在籍年次 必須Required




メールアドレス E-mail 必須Required

確認のため再度入力してください。

Please enter again for confirmation.
メールアドレス E-mail 必須Required

確認のため再度入力してください。

Please enter again for confirmation.
留学希望期間(移動のみの日は含めない) 必須Required

YYYY/MM/DD~YYY/MM/DD
留学希望先　大学名 必須Required
留学希望先　国名 必須Required
授業料不徴収の合意 必須Required


単位認定の有無 必須Required


最初に行く国・地域以外の国・地域名 任意
最初に行く都市以外の都市名 任意
最初に行く大学以外の大学・高等教育機関名 任意
GPA 任意
成績評価係数 任意
渡航支援金希望の有無 必須Required


併給する給付奨学金　名称 必須Required
併給する給付奨学金　月額 必須Required

123,456,789円
併給する給付奨学金には渡航費は含まれますか。 必須Required
研修計画書と利用条件確認リスト兼回答書を提出 必須Required

メールアドレスの入力に誤りがあると受付完了の通知が届きませんので、必ずご自身のメールアドレスを確認してから送信ください。
＜個人情報の取得および利用について＞
当申請フォームで取得した個人情報は、JASSO海外留学支援制度(協定派遣)の申請、審査、結果報告、問合せ等の運営を円滑に行う目的のため必要な範囲内で取扱います。これらの目的以外で利用することはございません。